【聚焦山东医改】加快推进多层次医疗保障体系建设
近年来，山东省医保工作坚持以人民为中心的发展思想，充分发挥医保在深化医改中的重要“引擎”作用，加快推进多层次医疗保障体系建设，构筑起以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的综合保障体系。积极参与“三医联动”改革，扎实推进医保、医疗、医药协同发展和治理，抓重点、补短板、强弱项，各项工作取得了重要的阶段性成效，群众获得感明显增强。
筹资及待遇保障机制更加完善
城乡居民医保筹资标准稳步提高。2022年，全省居民基本医保财政补助标准提高到每人每年610元，个人缴费部分提高到每人每年350元以上。大力推进参保扩面提标行动，对特困人员、低保对象等困难群众参加居民医保个人缴费部分进行补贴，努力推动基本医疗保险覆盖面稳定在95%以上。
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多层次保障水平不断提升。按照“尽力而为、量力而行”的原则，将居民、职工医保住院费用政策范围内报销比例分别提高到70%左右、80%以上。全面建立职工和居民普通门诊统筹报销制度，将多发病、常见病的日常医药费用纳入医保报销范围，政策范围内门诊费用报销比例不低于50%，同时建立城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药专项保障机制，将基层规范化管理的高血压、糖尿病患者整体纳入保障范围，将专项保障机制的报销比例提高到70%左右。制订出台全省门诊慢特病基本病种和认定标准，统一将肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗等48种疾病及18种单独支付病种的门诊费用纳入保障范围。完善大病保险制度，降低并统一居民大病保险起付标准，原则上按各市上一年度居民人均可支配收入的50%确定，最低段报销比例达到60%。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。
重特大疾病医疗保险和救助制度更加完善。将特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，纳入医疗救助范围。特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保居民和职工大病保险年度起付线分别比统筹区居民医保和职工医保降低50%，分段报销比例提高5个百分点，取消年度大病保险最高支付限额；取消上述人员大病保险特药起付线。对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按不低于70%比例救助，年度救助限额不低于3万元。三重制度保障后，政策范围内个人负担超过5000元以上部分，按不低于70%比例给予再救助，年度再救助限额不超过2万元。
职工长期护理保险制度率先实现全覆盖。以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，2012年青岛市率先建立职工长期医疗护理保险，填补了我国社保制度的一项空白，被评为2015年度中国政府创新最高奖——“最佳实践奖”。2021年12月，山东省在全国率先实现职工长期护理保险全覆盖，在此基础上，稳步推进居民长期护理保险工作，济南、青岛和东营全市，烟台、威海等市的部分县区建立了居民长期护理保险。截至目前，全省长期护理保险参保人数达到3948万人，居全国第一位。
创新推进定制型商业医疗保险发展。指导各市陆续推出面向全体职工和居民医保参保人员，不限年龄、健康状况、既往病史、职业类型等的普惠型产品，价格上不超过150元，并将截至目前国内已上市、但尚未纳入医保目录范围的部分罕见病特殊疗效药品纳入赔付范围，有效解决了长期以来罕见病患者用药难的问题。
支付机制更加管用高效
深入推进按疾病诊断相关分组付费/按病种分值付费（DRG/DIP）支付方式改革。山东省是全国首个实现DRG和DIP付费两种支付方式改革全覆盖的省份。2021年青岛市、东营市被评为DRG/DIP付费国家示范点，全省16市试点医疗机构全部启动实际付费。在2022年国家医保局DRG/DIP支付方式改革交叉调研评估中山东省获评全国总分第一名。全省3437家医疗机构实现实际付费，医疗机构覆盖率超过90%，提前超额完成国家2023年机构覆盖率达到70%的要求。2022年全国结算清算分片督导工作中山东率先完成，进度排名位居全国第一。
不断完善多元复合式医保支付体系。按病种、按床日、按人头支付方式全面规范提升，日间手术医保支付实现三级医疗机构全覆盖，门诊病例分组（APG）和长期住院康复患者导向模型（PDPM）试点有序推进。
医保目录精细化管理水平大幅提升。一是更多救命救急的好药纳入医保。国家医保局成立以来，已连续5年开展药品目录调整工作，累计将618个药品新增进入目录范围，同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录，临床用药合理性得到积极改善，创新药进入医保的速度明显加快。历次国家医保药品目录发布后，山东省均按规定及时落地执行，从整体上提升了山东省医保药品目录的保障能力和水平，提高了有限医保资金的使用效益，有效提升了广大人民群众的获得感。二是谈判药品“双通道”管理工作高质量高标准推进。率先将协议期内的国家谈判药品全部纳入双通道管理，并推行联网结算和电子处方流转，全省“双通道”药店数量达到583家，实现了县域全覆盖，超额完成国家每个市开通一家的目标。在各市辖区创新性设置“双通道”综合药店，重点保障重大疾病和“两病”等常见病用药。三是中药配方颗粒医保支付更加规范。2020年以来，先后分三批将3757个产品纳入医保支付范围。2022年，按照国家要求，将符合国家或山东省中药配方颗粒药品标准、取得品种销售备案号获准在山东省内销售、且与已纳入医保支付范围的中药饮片品种相对应的中药配方颗粒，全部纳入医保基金支付范围。
集中带量采购改革成效日益凸显
常态化推进药品耗材集采工作。先后组织落实国家集采、省级集采、省际联采427种药品、23类高值医用耗材中选结果，药品降价超过50%、医用耗材降价超过70%，累计节约医药费用超过428亿元，改革惠民成效显著，有效推进了医保、医疗、医药协同发展和治理。2020年，省首批集采39个药品平均降价67.3%，中央电视台新闻联播等9个栏目先后10次进行了报道，省首批集采心脏起搏器等5类耗材平均降价66.0%。2021年，省二批（鲁晋联盟）48种药品平均降价45.81%，省二批（鲁晋冀豫联盟）集采腔静脉滤器等5类耗材平均降价70.79%。2022年，省三批67个中成药平均降价44.31%，在全国率先开展了抗原检测试剂专项集采，先后三次开展核酸检测试剂及配套耗材集采降价工作，全力支持疫情防控。2023年，牵头15个省份完成全国首批21个中药饮片集采，平均降价 29.5%。
不断完善集采配套政策。在全国较早地建立了医保基金与医药企业直接结算机制，搭建了全省统一的药械结算监管平台，实现了集采药品耗材货款直接结算全覆盖，已累计直接结算药品耗材货款 117.33亿元，平均结算周期29.2天，切实减轻了企业资金负担。深入落实医保资金结余留用政策，在全国率先开发了信息化系统，实现了核算工作全程线上办理。目前，已开展7批药品结余留用资金测算和拨付工作，有效提升了医疗机构参与改革的积极性。
持续提升集采落地质量水平。2023年，在全省范围开展集采政策实施三年“回头看”活动，深入查摆问题，督导问题整改。在全国率先印发了《关于加强药品和医用耗材集中带量采购全流程管理的通知》，细化量化了监测监管指标并明确了约束惩戒措施，依托招采子系统开发了供应监测信息化系统，实时监测集采产品供应保障、采购执行等情况，设立了集采数据分析与预警工作办公室，落实常态化数据监测、提醒、通报和约谈督导制度，持续提升集采药品耗材落地质量水平。
全力支持中医药事业发展
2020年，联合省工信厅、省财政厅、省卫生健康委、省药监局在全国率先出台了医保支持中医药发展的20条政策文件。按照国家中医药综合改革示范区建设要求，进一步制定了医保支持示范区建设的专项行动方案，在医保定点、支持中医药技术创新发展、价格调整、医保报销、支付方式改革和经办服务等多方面、多维度给予政策支持，充分发挥医保政策引导、杠杆调节和医保基金的基础保障支撑、战略购买作用。
符合中医药特点的医保支付方式逐步开展。开展中医日间医疗服务医保支付试点，累计对16.42万人次支付医保费用5.57亿元。对中医优势病种，实行按病种收付费，目前，已全面推行20个中医优势病种。
中医项目价格改革持续推进。2022年，按照有升有降的原则，调整中医项目42项，对27项低于全国平均水平的中医项目价格进行了提升，将显著高于全国价格的15项中医项目进行了适度下调，既鼓励运用中医诊疗技术为患者提供优质的服务，更好发挥中医药防病治病的独特优势，也体现“劳有所得、优劳优得”。
中药饮片联盟采购探索建立。牵头开展全国首批中药饮片联盟采购，成立15个省参加的中药饮片省际采购联盟，建立了政府主导、市场化服务的模式，遴选了21个品种，启动全国首批中药饮片联盟采购工作。5月22日，中药饮片省际联盟采购拟中选结果产生，21个中药饮片共有100家企业中选，平均降价29.5%，最大降幅56.5%。
供稿：山东省医疗保障局
编辑：孙梦
审核：孔令敏 张士国
制作：中小卫3号
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